Заведующему МБДОУ ЦРР – детский сад № 16 г. Нытва Анфёровой Ю.А.
____________________________________________________________________________
Паспорт _______________ выдан___________
_____________________________________
_____________________________________
Домашний адрес: _____________________
____________________________________
Контактный телефон:
____________________________________
Эл. почта____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего сына (дочь) _______________________________________________________
______________________________________ дата рождения__________________________________
свидетельство о  рождении_____________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________ проживающего по адресу: ______________________________________________, на обучение по основной образовательной программе дошкольного образования в группу (нужное подчеркнуть):
- общеразвивающей направленности
- комбинированной направленности
- компенсирующей направленности
с режимом пребывания:
           - полного дня
           - неполного дня
с _____________________________(желаемая дата приема)
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России – русский/___________
Обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования 
и (или) создание специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (требуется/не требуется)__________________________________________________________________________________
Дополнительно:
1.	Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии)  семьи (при необходимости)
_________________________________________________________________________________
2.	ФИО братьев и (или) сестер, проживающих в одной  семье и имеющих общее  место жительства, обучающихся в МБДОУ ЦРР – детский сад № 16 г. Нытва
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
•	копия паспорта 
•	копия свидетельства о рождении 
•	копия свидетельства о регистрации по месту жительства на закрепленной территории
•	документ, подтверждающий потребность в группе оздоровительной направленности (при необходимости) 
•	документ, подтверждающий установление опеки________________________________________________
•	заключение ПМПК_________________________________________________________________________
•	документ, подтверждающий наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей _________________________________________________________________

Дата______________							                 подпись________________

Я,_____________________________________________ ознакомлен(а) с лицензией  
на осуществление образовательной деятельности по образовательным программам дошкольного образования, Уставом образовательной организации, основной образовательной программой дошкольного образования, учебно-программной документацией, локальными нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию 
и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, 
в том числе через информационные системы общего пользования МБДОУ  ЦРР – детский сад № 16 г. Нытва.
 
Дата ____________				                ___________ /_____________________________/                                                                                                                     
                                                                                            подпись               расшифровка подписи      

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: 
– документы, удостоверяющие личность воспитанника: свидетельство о рождении;
– документы о месте проживания ребенка;
– документы о составе семьи;
– паспортные данные родителей (законных представителей) ;
– документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, заключение ПМПК.);
– документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации 
по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т.п.);
– иные документы, содержащие персональные данные (в том числе сведения, необходимые для предоставления учащемуся (воспитаннику) гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством).

Подпись:______________________                                                   Дата заполнения: «__»____20___

ФИО_________________________________________________

	Я проинформирован, что МБДОУ ЦРР – детский сад № 16 г. Нытва гарантирует
обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, 
так и автоматизированным способом.
	Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных
или в течение срока хранения информации.
	Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
	Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле 
и в интересах несовершеннолетнего.

   «___»______________20___г.                                         ______________/______________________/
                                                                                                      подпись          расшифровка подписи